MODULO D’ISCRIZIONE AL PREMIO ANNA CONVERTINO
Spedire il modulo alla segreteria del Premio:
NICOLA CONVERTINO MANAGEMENT LTD LONDRA: nicolaconvertino@gmail.com
Scheda di adesione da allegare al “dossier” (da non spedire separatamente)
Nome_______________________________________________________
Cognome____________________________________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________
Domicilio: Via_________________________________________________
Città________________________________________________________
Cap______________________Telefono____________________________
Cellulare______________________e-mail___________________________
Sito internet____________________________________________________
Opera 1: Titolo_________________________________________________
Misure_______________Tecnica, supporto___________________________
Data di esecuzione_______________Prezzo dell’opera___________________
Opera 2: Titolo__________________________________________________
Misure_______________Tecnica, supporto____________________________
Data di esecuzione_______________Prezzo dell’opera___________________
Allego il materiale richiesto:
– Foto e copia del versamento
segnalo il pagamento della quaota d’iscrizione di 10 Euro
avvenuto il _________________________________ a mezzo:
– Bonifico bancario
– Carica Postepay
Desidero ricevere:
– Diploma di partecipazione
Accetto:
1) Tutte le norme del Bando del Premio Anna Convertino pubblicato su premioannaconvertino.altervista.org
2) Di concedere alla Nicola Convertino Management LTD i diritti di riproduzione delle opere e dei testi consegnati per partecipare al Premio Anna Convertino, per creare il Catalogo, archiviare i lavori presentati e utilizzare queste informazioni per pubblicizzare le opere sul portale premioannaconvertino.altervista.org, inoltre
di concedere la propria immagine e quella delle proprie opere per il programma televisivo Premio Anna Convertino e per tutti i servizi giornalistici collegati al premio e per altre manifestazioni televisive collegate.
3) Che tutto il materiale consegnato non sarà restituito, ma archiviato presso l’archivio del Premio.
Autorizzo l’Organizzazione del Premio a trattare i miei dati personali ai sensi della legge 675/96 (Legge sulla Privacy) e successive modifiche D.Lgs. 196/2003, anche ai fini dell’inserimento in banche dati gestite dall’organizzazione stessa.
Data________________________
firma di adesione__________________________________
Spazio riservato all’Organizzazione_______________________________________